|
Strona 2 z 4
…………………………………………………….………
Imię i Nazwisko wnioskodawcy – rodzica/opiekuna prawnego kandydata
……………………………………………….……………
Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji
…………………………….………………………………
Dyrektor Publicznej Szkoły Podstawowej nr 3
im. H. Sienkiewicza w Strzegomiu
Wniosek
o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego przy Publicznej Szkole Podstawowej nr 3
im. H. Sienkiewicza w Strzegomiu na rok szkolny 2015/2016
I Dane osobowe dziecka i rodziców/prawnych opiekunów[1]
(Tabelę należy wypełnić komputerowo lub czytelnie literami drukowanymi)
|
1.
|
Imię/Imiona i Nazwisko kandydata
|
|
|
2.
|
Data urodzenia kandydata
|
|
|
3.
|
PESEL kandydata
w przypadku braku PESEL serię i numer paszportu
lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość
|
|
|
4.
|
Imię/Imiona i Nazwiska rodziców/prawnych opiekunów kandydata
|
Matki
|
|
|
Ojca
|
|
|
5.
|
Adres miejsca zamieszkania rodziców/prawnych opiekunów i kandydata [2]
|
Kod pocztowy
|
|
|
Miejscowość
|
|
|
Ulica
|
|
|
Numer domu /numer mieszkania
|
|
|
6.
|
Numery telefonów rodziców/prawnych opiekunów kandydata
|
Matki
|
Telefon do kontaktu
|
|
|
Adres poczty elektronicznej
|
|
|
Ojca
|
Telefon do kontaktu
|
|
|
Adres poczty elektronicznej
|
|
II Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie dziecka do publicznych jednostek prowadzących wychowanie przedszkolne[3]
Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie dziecka do więcej niż jednej publicznej jednostki, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole, innej formy wychowania przedszkolnego w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych[4]:
- Pierwszy wybór
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
nazwa przedszkola
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
adres przedszkola
- Drugi wybór
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
nazwa przedszkola
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
adres przedszkola
- Trzeci wybór
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
nazwa przedszkola
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
III Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie o systemie oświaty i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnianie[5]
*), Jeżeli chcesz by komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie czwartej tego kryterium, napisz TAK i zgodnie z instrukcją w kolumnie trzeciej, dołącz do wniosku dokumenty potwierdzające spełnianie tego kryterium
|
L.p.
1
|
Kryterium
2
|
Dokument potwierdzający spełnianie kryterium
3
|
Zgłoszenie kryterium
do oceny
4
|
LICZBA PUNKTÓW
|
|
1.
|
Wielodzietność rodziny kandydata
|
Oświadczenie[6] o wielodzietności rodziny kandydata
|
TAK
|
NIE
|
|
2.
|
Niepełnosprawność kandydata
|
Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność lub orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721,
z późn. zm.)
Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata
|
|
|
|
|
3.
|
Niepełnosprawność
jednego z rodziców/ prawnych opiekunów kandydata
|
Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.)
Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata
|
|
|
|
|
4.
|
Niepełnosprawność
obojga rodziców prawnych/opiekunów kandydata
|
Orzeczenia o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.)
Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata
|
|
|
|
|
5.
|
Niepełnosprawność
rodzeństwa kandydata
|
Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.)
Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica
|
|
|
|
|
6.
|
Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie [7]
|
Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie[8] o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem
Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata
|
|
|
|
|
7.
|
Objęcie kandydata pieczą zastępczą
|
Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie
z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 135, z 2012 r. poz. 1519 oraz z 2013 r. poz. 154 i 866)
Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata
|
|
|
|
Do wniosku dołączam dokumenty[9] potwierdzające spełnianie kryterium wymienionego w punkcie ………........
IV Informacja o spełnianiu kryteriów ustalonych na podstawie Uchwały nr 16/15 Rady Miejskiej w Strzegomiu
z dnia 12.02.2015r.
*) Jeżeli chcesz, by komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie trzeciej tego kryterium, napisz TAK
i dołącz do wniosku oświadczenie potwierdzające spełnianie tego kryterium
|
L.p.
1
|
Kryterium
2
|
Dokument potwierdzający spełnianie kryterium
3
|
Zgłoszenie kryterium
do oceny Tak*)
4
|
LICZBA PUNKTÓW
|
|
TAK
|
NIE
|
|
1.
|
Dziecko czteroletnie, które od 1 września 2015 ma prawo do korzystania z wychowania przedszkolnego – 50 pkt.
|
|
|
|
|
|
2.
|
Obydwoje rodzice dziecka (opiekunowie prawni) pracują, prowadzą działalność gospodarczą, uczą się lub studiują w trybie dziennym, prowadzą gospodarstwo rolne. Kryterium stosuje się również do rodzica samotnie wychowującego dziecko. – 40 pkt.
|
Oświadczenie rodziców/prawnych opiekunów o zatrudnieniu
|
|
|
|
|
3.
|
Rodzeństwo dziecka uczęszcza do tego samej szkoły (nie dotyczy dzieci, których rodzeństwo kończy edukację w szkole, w której odbywa się nabór) lub do tego oddziału przedszkolnego zgłoszone jest więcej niż jedno dziecko. – 30 pkt.
|
Dziennik zajęć PSP3
|
|
|
|
|
4.
|
Dochód na osobę w rodzinie dziecka wynosi nie więcej niż 80% kwoty, o której mowa
w art. 5 ust. 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2015r. poz. 114). – 20 pkt.
|
Oświadczenie rodziców/prawnych opiekunów o dochodzie na osobę w rodzinie
|
|
|
|
|
5.
|
Szkoła położona jest najdogodniej dla rodziców (opiekunów prawnych) – lokalizacja szkoły najbliżej miejsca zamieszkania lub miejsca pracy rodziców/opiekunów prawnych. – 10 pkt.
|
Adres zamieszkania, miejsca pracy
(na wniosku)
|
|
|
|
- Do wniosku dołączam oświadczenia o spełnianiu kryteriów wymienionych w punkcie ……………….
Pouczenie
- Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.).
- Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku są dyrektorzy przedszkoli, oddziałów przedszkolnych przy szkole oraz innych formy wychowania przedszkolnego, wskazanych w II części wniosku.
Oświadczenia wnioskodawcy
- Oświadczam, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym.[10]
- Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia
29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002, Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
…………………………………… ……………………………………………
data czytelny podpis wnioskodawcy- rodzica/opiekuna prawnego kandydata
V Decyzja Komisji Rekrutacyjnej
Komisja rekrutacyjna na posiedzeniu dnia ………………………… postanowiła zakwalifikować/ nie zakwalifikować dziecko do oddziału przedszkolnego przy Publicznej Szkole Podstawowej nr 3 w Strzegomiu na rok szkolny 2015/2016. Ilość punktów w rekrutacji …………….
…………………………………. ….………………………………......
data podpisy członków komisji
[1] Zgodnie z Art. 20 t ust. 1 ustawy o systemie oświaty, wniosek zawiera dane podane w punkcie 1-5 tabeli, natomiast dane w punkcie 6 podaje się, jeśli takie środki komunikacji rodzice posiadają. To oznacza, że dane w punkcie 1-5 należy podać obowiązkowo, natomiast podanie danych w punkcie 6, nie jest obowiązkowe, ale bardzo potrzebne dla skutecznego komunikowani się z rodzicami w sprawie rekrutacji, a następnie skutecznego sprawowania opieki nad dzieckiem.
[2] Zgodnie z Art.20 c ust. 1 ustawy o systemie oświaty, do publicznego przedszkola lub innej formy wychowania przedszkolnego przyjmuje się kandydatów zamieszkałych na obszarze danej gminy. Zgodnie z art. 25 Kodeksu cywilnego, miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu.
[3] Zgodnie z Art. 20za. 1. ustawy o systemie oświaty, wniosek o przyjęcie do publicznego przedszkola, innej formy wychowania przedszkolnego oraz szkoły, może być złożony do nie więcej niż trzech wybranych publicznych przedszkoli, innych form wychowania przedszkolnego, albo szkół (oddziały przedszkolne)….
[4] Zgodnie z Art.20 t ust. 1 pkt. 5 ustawy o systemie oświaty, wniosek zawiera wskazanie kolejnych wybranych publicznych przedszkoli, oddziałów przedszkolnych przy szkołach podstawowych lub innych form wychowania przedszkolnego w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych. To oznacza, że wnioskodawca jest zobowiązany taką informację podać.
[5] Zgodnie z Art. 20 c ust. 2 i 3 ustawy o systemie oświaty, w przypadku większej liczby kandydatów spełniających warunek zamieszkania na obszarze danej gminy, niż wolnych miejsc w pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego są brane pod uwagę kryteria wymienione w tabeli. Każde z kryteriów ma jednakową wartość.
[6] Zgodnie z Art. 20 t ust.6 ustawy o systemie oświaty, oświadczenia, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.„Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.
[7] Zgodnie z art. 20 b pkt. 2 ustawy o systemie oświaty, definicja samotnego wychowywania dziecka, oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem.
[8] Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem, składane jest w każdej sytuacji wymienionej jako definicja samotnego wychowywania dziecka (patrz pkt. 8). Oświadczenia składa się po rygorem odpowiedzialności karnej.
[9] Zgodnie z art. 20 t ust. 2 pkt. 1 ustawy o systemie oświaty do wniosku dołącza się dokumenty potwierdzające spełnianie przez kandydata kryteriów….
[10] Zgodnie z art. 233. § 1. Kodeksu karnego - kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
……………………………………………
Imię i Nazwisko – rodzica
……………………………………………
Adres do korespondencji
……………………………………………
|
